黑龙江省绥化市人民政府


绥政发〔2008〕39号



绥化市人民政府关于印发绥化市城市低保对象和低收入人群医疗救助保险办法(试行)的通知


各县(市、 区)人民政府， 开发区管委会， 市政府各直属单位：
经市政府同意， 现将《绥化市城市低保对象和低收入人群医疗救助保险办法》(试行)印发给你们， 并就有关事宜通知如下：
一、 切实将城市低保对象和低收入人群医疗救助工作摆上重要日程。各地、 各部门要认真做好城市低保对象和低收入人群医疗救助保险制度组织实施， 并纳入领导班子实绩考核工作。要全面落实领导责任， 由政府主要领导负总责， 分管民政工作领导具体负责， 民政局、 财政局、 低保局要切实做到责任到人， 指标到位。要加大政府督办力度， 及时通报工作进度， 表彰先进典型， 推动工作全面深入开展。各地要尽快成立社会救助工作委员会， 在民政局设立办公室， 由低保局承担社会救助工作委员会办公室(医疗救助保险办公室)的日常管理和监督检查。
二、 深入搞好宣传发动工作。各地、 各部门要将实施城市医疗救助保险制度作为政府解决民生问题的重点工作， 加大宣传力度。各新闻媒体要运用多种形式， 广泛深入地宣传实施城市医疗救助保险制度的主要内容和重大意义。同时， 要集中抽调人力， 认真组织骨干业务培训， 以社区为平台开展入户宣传， 全力扩大投保面， 做到应保尽保。
三、 全力落实城市医疗救助保险资金。各地要尽快落实城市医疗救助保险投保资金， 在6月末前将政府补助资金足额打入中国人寿保险股份有限公司绥化分公司在各地设立的专户。在确保省拨专项城市医疗救助资金投入的基础上， 必须按省拨资金额的50%匹配地方财政城市医疗救助资金， 并按5%比例提取福彩公益金用于城市医疗救助保险， 确保各项资金按期足额到位。
四、 建立县级医疗救助基金。各地要在实施城市医疗救助保险制度的基础上大力拓宽筹资渠道， 吸收社会民间资本， 整合有效救助资源， 建立规范有序的医疗救助基金使用制度和运行机制， 保障城市医疗救助保险制度顺利实施。

二○○八年六月十日



绥化市城市低保对象和低收入人群医疗救助保险办法（试行）


第一章 总 则
第一条 根据《国务院办公厅转发民政部等部门关于建立城市医疗救助制度试点工作意见的通知》（国办发〔2005〕10号）精神和《黑龙江省城市医疗救助基金管理办法》（试行）规定，结合全市实际，制定本办法。
第二条 城市低保对象和低收入人群医疗救助保险工作以党的十七大精神为指导，以科学发展观为统领，全面贯彻落实党中央、国务院关于加强社会保障、解决民生问题的指示，从实际出发，多渠道筹措资金，加强多种资源有效整合，实行市场化运作，规范化管理，法制化监督，社会化推进，逐步建立完善适合市情的城市医疗救助保险体系，为建设和谐社会做出新的贡献。
第三条 城市低保对象和低收入人群医疗救助保险遵循以下原则：
(一)积极、及时救助原则；
(二)公开、公平、公正原则；
(三)优势互补，资源共享，合力救助原则；
(四)民生至上，诚信服务原则；
(五)量力而行，循序渐进，逐步提高原则。
第二章 医疗救助保险范围和对象
第四条 现阶段城市低保和低收入人群医疗救助保险范围和对象为具有当地城镇居民户籍的下列人员：
（一）城市居民最低生活保障对象中未参加城镇居民（职工）基本医疗保险的人员；
（二）城市居民最低生活保障对象中已参加城镇居民（职工）基本医疗保险，但个人负担医疗费用额度较大的人员；
（三）未享受城市居民最低生活保障，家庭生活比较困难的低保边缘人员；
（四）城镇贫困残疾人员；
（五）城镇归侨、侨眷和少数民族及信仰宗教的贫困人员；
（六）城镇未参保集体企业退休人员；
（七）城镇在职并已参加城镇职工基本医疗保险，但医疗负担仍然较重人员；
（八）市、县（市、区）政府规定的城镇其他人员。〖JZ〗
第三章 医疗救助保险种类和赔付标准
第五条 医疗救助保险参保对象，当年累计发生的医疗费用及因患重病住院一次性医疗费用，对个人负担超过规定的医疗费用给予一定比例或一定数额的救助保险赔付。但个人当年累计享受的救助保险赔付金额原则上不得超过规定的最高救助保险限额。
第六条 一般疾病住院医疗救助保险：医疗救助保险参保对象患一般疾病，在市、县（市、区）民政低保机构和当地人寿保险公司指定的医院就诊住院，所发生的符合基本医疗保险报销规定的住院医疗费用，由当地人寿保险公司在规定的救助保险金额范围内，扣除100元免赔额后，按照如下比例进行给付，每人每年最高累计限额为1万元。
符合规定的医疗费用分段 保险赔付比例
100元以上-3000元 45％
3000元以上-5000元 50％
5000元以上-8000元 55％
8000元以上 60%
第七条 重大疾病住院医疗救助保险：
（一）参加医疗救助保险的低保对象和低收入人群患有重大疾病，必须在二级医院首诊，未经当地医疗救助保险办公室批准而在其他医院就诊的，其发生的医疗费用不纳入救助保险赔付范围。
（二）重大疾病医疗救助保险项目分类及标准：
1.对已参加当地城镇居民（职工）基本医疗保险但个人负担医疗费用额度较大的城市低保对象和低收入家庭人员，参加医疗救助保险后，其医疗费用在基本医疗保险起付线至封顶线之间扣除基本医疗保险报销部分后需个人支付的医疗费用，当地人寿保险公司按照55%的比例进行保险赔付，每人每年累计最高给付限额为2万元。超过基本医疗保险封顶线以上部分按照如下比例进行保险赔付，每人每年最高给付限额5万元。
符合规定的医疗费分段 保险赔付比例
基本医疗保险封顶线-30000元 50％
30000元以上-50000元 55％
50000元以上-80000元 60％
80000元以上 65%
2.对未参加城镇居民(职工)基本医疗保险的城市低保对象和低收入家庭人员，参加了医疗救助保险后，其医疗费用超过第六条一般疾病住院医疗救助保险最高限额1万元以上的部分，按照如下比例进行保险赔付，每人每年最高限额为7万元。
符合规定的医疗费分段 保险赔付比例
10000元以上-30000元 60％
30000元以上-50000元 65％
50000元以上-80000元 70％
80000元以上 75％
第八条 对于需特殊门诊治疗（如尿毒症门诊透析、癌症放化疗、肾移植抗排异反应患者）的参加医疗救助保险人员，每半年或一年就诊发生的医疗费用在扣除100元免赔额后，按照40%比例进行给付，每人每年最高限额为2万元。
第九条 需转院治疗的参加医疗救助保险人员，按全市实施医疗救助保险的有关规定办理转院手续；对其发生的医疗费用按上述给付标准每档下调10%进行保险赔付。
第十条 凡属下列情形之一的，不属本办法医疗救助保险赔付范围：
（一）当地城镇居民基本医疗保险规定的药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录以外的费用；
（二）因自杀、自残、打架斗殴、酗酒、吸毒等发生的医疗费用；
（三）因交通事故、医疗事故以及其他赔付责任人应予支付的医疗费用；
（四）因器官移植（本办法所规定的重大器官移植除外）、镶牙、整容、矫形、配镜以及保健、康复等发生的费用；
（五）未按规定办理相关申报审批手续，在非定点医疗机构就医所发生的费用；
（六）城市低保对象和其他低收入家庭人员中拒不参加医疗救助保险，不按期足额支付投保金人员；
（七）市、县（市、区）政府规定的其他不属于医疗救助保险范围的情形。
第四章 医疗救助保险申请、审核、审批程序
第十一条 参加医疗救助保险对象，由本人或户主到当地医疗救助保险办公室提出申请，填写《城市低保对象和低收入人群医疗救助保险赔付申请审批表》，提供定点医疗机构出具的符合城镇居民基本医疗保险用药目录、诊疗项目目录、医疗服务设施目录规定的收费凭据、疾病诊断书及必要的病历材料、城市低保对象救助证等。投保人员可以带病投保，不受年龄和病种限制。
第十二条 当地医疗救助保险办公室应在5个工作日内对申请材料进行审核，对符合条件的立即审批并进行救助保险金的赔付发放；对不符合条件的，应将材料退回申请人本人并说明理由。
第十三条 城市医疗救助保险审批权限分工：凡在定点医院住院并符合赔付条件的，由各县（市、区）医疗救助保险办公室审批；凡需转院到非定点医院或绥化市以外的医院就诊住院的，必须经绥化市医疗救助保险办公室批准。
第十四条 绥化人寿保险公司为每位被保险人在银行建立个人账户，并按照规定流程进行理赔。
第五章 医疗救助保险资金筹集、管理、拨付
第十五条 城市医疗救助保险资金主要筹集渠道：省级财政下拨的城市医疗救助专项资金；各县（市、区）政府按省拨资金50%比例匹配的城市医疗救助资金；有支付能力的低保对象和低收入人群自付投保资金以及按福彩公益金5%比例提取的城市医疗救助保险资金、专项社会捐助资金等。
第十六条 城市医疗救助保险投保标准和分担比例：投保资金按每人每年100元的标准，由各县（市、区）政府和投保者按比例分别承担，每年由各县（市、区）政府为每位低保对象补助30元，低保对象每人负责70元；城市“三无”低保对象投保资金全部由政府承担；城镇未参保集体企业退休人员和其他低收入家庭人员由本人负担全部保费。
第十七条 城市医疗救助保险所需投保资金由市、县（市、区）政府负责组织，政府补助部分和低保对象个人支付部分（须经低保对象本人或户主同意后签订保险费代扣协议书）由县级财政或民政部门按季从其所领低保金中直接扣缴，打入绥化人寿保险公司在各县（市、区）统一设立的银行账户，保费实行市级统缴、管理和拨付。
第十八条 城市低保对象和其他低收入家庭人员拒不参加医疗救助保险投保，拒绝支付自己应付保金的，不再享受政府任何医疗救助和保险赔付。
第六章 医疗救助保险服务
第十九条 城市医疗救助保险定点医疗机构由市、县（市、区）民政局、卫生局、当地人寿保险公司共同确定。应根据就地就近、布局合理的原则，确定各县级以上医院（二级医院）作为城市低保对象和低收入家庭人员医疗救助保险定点医院。
第二十条 医疗救助保险对象凭《城市居民最低生活保障对象救助证》、《城镇未参保集体企业退休人员基本生活费领取证》和其他有效证明（低收入家庭认定必须按程序申请、审核、批准并由民政低保机构出具规范证明）到定点医疗机构就医。定点医疗机构原则上参照当地城镇居民（职工）基本医疗保险用药目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录为医疗救助保险对象提供从挂号到医疗终结全程医疗服务。
第二十一条 医疗救助保险对象在定点医疗机构住院期间，可以采取先治疗后付款或保险公司预赔的方式，即在被保险人由于急性病发作、急性手术入院或经济非常困难且难以支付住院费的情况下，经市、县（市、区）医疗救助保险办公室先行审批后，可预先支付应赔付医疗费的40%，此笔预赔保险金由人寿保险经办机构与定点医院直接结账，不给付被保险人。
第二十二条 定点医疗机构要认真落实各项诊疗规范和管理制度，保证服务质量，合理检查、合理用药、合理收费，不得要求医疗救助保险对象支付高价药费、检查费或按规定应予减免优惠的医疗费用。
第七章 医疗救助保险工作组织与实施

第二十三条 为保证医疗救助保险资金的合理运用，保障低保对象和广大低收入群体的权利和义务，市、县（市、区）两级政府成立社会救助工作委员会，负责协调和指导全市社会救助工作，委员会在市、县（市、区）民政局下设社会救助工作委员会办公室(医疗救助保险办公室)，由市、县（市、区）低保局负责医疗救助保险工作的日常管理和业务指导。
第二十四条 全市各级民政部门负责牵头协调和管理医疗救助保险工作，财政部门负责筹集落实医疗救助匹配资金、投保资金并监督资金使用情况，卫生部门负责协助确定定点医院并制定落实为低保对象和低收入人群提供的医疗减免优惠政策；绥化人寿保险公司受市政府委托负责承办城市医疗救助保险具体运营业务，保证投保资金运营安全并及时按规定赔付。

第二十五条 本试行办法自发布之日起施行，如有与国家其他法律法规相悖之处，以国家法律法规为准。